Bleeding News
Febrero 2022
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Mesa 07S1: PATIENT BLOOD MANAGEMENT (PBM) IN CARDIAC SURGERY.
Autora: Dra. Raquel Ferrandis. Anestesiología, Reanimación y Tratamiento del Dolor. Hospital Universitari i Politècnic La Fe. Valencia



Los programas individualizados de manejo de sangre y hemoderivados (Patient Blood Management, PBM) se definen como la aplicación oportuna de conceptos médicos y quirúrgicos basados en la evidencia, diseñados para mantener la concentración de hemoglobina, optimizar la hemostasia y minimizar las pérdidas de sangre en un esfuerzo por mejorar el resultado del paciente5.

Es conocido que los programas de PBM reducen las transfusiones, las complicaciones y los costos. No obstante, su implementación aún no es universal debido a diferencias locales, nacionales e internacionales. Por este motivo se realizó una encuesta sobre el uso de programas de PBM en 98 centros de Europa en la que se encontró que las pautas de PBM no siempre son implementadas en los centros europeos de cirugía cardíaca, dando lugar a discrepancias en las técnicas y productos utilizados.

Existen diferentes guías referentes a PBM en Europa y Estados Unidos1-2,7-8. Una de las medidas más importantes en PBM es la detección y el tratamiento de la anemia preoperatoria2. Así, sugiere identificar la causa de la anemia, posponer la cirugía hasta el control de esta y tratar las deficiencias de hierro con suplementos, preferentemente a través de la vía intravenosa. En algunas guías1, 7-8, esta recomendación no es tan sólida dado que se basa en estudios observacionales. Para causas de anemia distintas al déficit de hierro, o cuando el tiempo hasta la cirugía es corto, tanto guías europeas como americanas sugieren el uso combinado con agentes estimulantes de eritropoyetina.

En cuanto a la anticoagulación intraoperatoria, la primera recomendación es la discusión multidisciplinaria del manejo. Las guías europeas recomiendan el manejo de heparinas guiado por el tiempo de coagulación activado (TCA). Las guías americanas por el contrario, sugieren un análisis funcional completo de anticoagulación (tiempo de coagulación) antes de iniciar el bypass cardiopulmonar, dada la mala relación observada entre TCA y los niveles anti-Xa. Para la reversión de anticoagulación, tanto las guías europeas como las americanas concuerdan en que se debería usar una estrategia de dosificación de protamina según niveles de heparina, dado que tanto una infra- como una sobredosificación se asocia a sangrado. Actualmente la relación heparina:protamina usada en Europa (1:1) es menor a EEUU, pero en un futuro estas dosis pueden ser aún menores, pues estudios recientes muestran que dosis 1:0,6 podrían suponer una disminución de requerimientos transfusionales.


Los antifibrinolíticos son altamente recomendados por las guías europeas y americanas aunque ambas difieren en qué tipo usar. En Europa el agente más usado actualmente es el ácido tranexámico. Algunos metanálisis confirman que su uso disminuye la necesidad de transfusiones y de reintervención en cirugía cardiaca sin aumentar las complicaciones protrombóticas, sin embargo, lo relacionan con un riesgo dosis dependiente de convulsiones9-10. Por ello, se recomienda el uso de dosis bajas que, con la misma eficacia, presentan menos efectos adversos. En base a un metanálisis, la dosis recomendada en la ponencia fue de de 20 mg/kg11.

El tratamiento de la hipofibrinogenemia se recomienda en pacientes con sangrado y niveles de fibrinógeno menores de 1,5 g/L según guías europeas y de entre 1,5 y 2 g/L según guías americanas. La EACTA12 recomienda la monitorización de fibrinógeno en base a test viscoelásticos (FibTEM-MCF) con límites definidos (siempre en paciente con sangrado microvascular):


La ESAIC recomienda en primer lugar el uso de concentrado de fibrinógeno (a dosis 25-50 mg/kg), dado que no considera el aporte en plasma fresco congelado (FFP) suficiente para reponer una hipofibrinogenemia.

En pacientes con deficiencia de factores de coagulación y riesgo de sangrado, las guías europeas recomiendan el uso de concentrado de complejo de protrombina (PCC) o FFP, mientras que las americanas sugieren el uso de PCC sobre FFP. Esta recomendación se basa en un estudio reciente que demostró que el uso de PCC disminuyó el riesgo transfusional y las unidades transfundidas13, pero dado el riesgo de trombótico de estos pacientes, la dosis de CCP recomendada es la mitad, 12.5 UI/kg14.

Guías europeas y americanas recomiendan el uso de algoritmos basados en test viscoelásticos para guiar el tratamiento hemostático, pues han demostrado disminuir la pérdida sanguínea y la necesidad transfusional15. En cuanto a la transfusión de glóbulos rojos, en ambas guías se recomienda, con un nivel de evidencia IA, el uso de una estrategia restrictiva, dado que no ha demostrado ser inferior a una transfusión liberal16.

Para finalizar, en lo que respecta a los resultados finales, pendiente de publicación, del estudio europeo de seguridad posterior a la autorización de la aprotinina (NAPaR), se encontró que en comparación con la literatura publicada, no hubo evidencia de que su administración estuviera relacionada con un aumento en la mortalidad, disfunción renal, infarto de miocardio o accidente cerebrovascular.


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Mesa 13S1: PERIOPERATIVE GOAL-DIRECTED HAEMODYNAMIC THERAPY
Autora: Dra. Raquel Ferrandis. Anestesiología, Reanimación y Tratamiento del Dolor. Hospital Universitari i Politècnic La Fe. Valencia



La terapia hemodinámica guiada por objetivos (GDHT) se define como una estrategia de tratamiento hemodinámico dirigida al ajuste de intervenciones terapéuticas hacia objetivos predefinidos para así "optimizar" la hemodinámica global, mantener la perfusión y la oxigenación de los órganos.

El manejo perioperatorio de fluidos ha sido, y sigue siendo, muy controvertido. Inicialmente el debate se enfocó en el "volumen global", siguiendo una terapia restrictiva o liberal. No obstante, el estudio RELIEF2, referencia en este aspecto, no observó diferencias significativas en morbi-mortalidad al año, aunque sí en incidencia de sepsis, infección de herida quirúrgica o fallo renal que presentó menor incidencia con un manejo liberal. A este respecto, el ponente resalta la diferencia entre fluidoterapia de mantenimiento, en la que recomienda ser restrictivo, y de reposición, en la que dice hay que ser "generoso".

En el siguiente escalón, la fluidoterapia guiada por objetivos, tampoco está exenta de controversias, siendo el punto más controvertido ¿cuál es el objetivo óptimo? Entre la amalgama de factores que influyen en la perfusión y oxigenación de los tejidos (figura 1), se ha propuesto monitorizar la perfusión por la presión arterial media (PAM) y la entrega de oxígeno por la concentración arterial de oxígeno y el gasto cardíaco1.


Numerosos estudios han encontrado asociación entre presiones sanguíneas bajas y daño específico de órganos, por lo que se sugiere mantener rangos de PAM de 60 a 70 mmHg (media de 65 mmHg) para su prevención5, 6. Sin embargo, se ha encontrado que el uso de rangos poblacionales varía mucho cuando es usado a nivel individual7. Por esto, un ensayo clínico evaluó si una estrategia individualizada de manejo de la presión arterial podría reducir la disfunción orgánica postoperatoria. En este se observó, que entre los pacientes sometidos predominantemente a cirugía abdominal con un mayor riesgo postoperatorio, el tratamiento dirigido a un control de la presión arterial sistólica individualizado, en comparación con el tratamiento estándar, redujo el riesgo de disfunción orgánica postoperatoria8.

En cuanto al manejo personalizado de valores de gasto cardiaco el estudio OPTIMISE19 que utilizó la estrategia de maximización individual del volumen sistólico/gasto cardíaco llevando a los pacientes a sus gastos cardiacos máximos basados en su fisiología individual, obtuvo resultados clínicamente significativos en su objetivo primario, sin embargo, estos no fueron estadísticamente significativos (Figura 1). Al contrario, un ensayo clínico piloto de un solo centro con n=188 encontró que en pacientes de alto riesgo sometidos a cirugía abdominal mayor, el tratamiento hemodinámico personalizado redujo de manera significativa un resultado combinado de complicaciones postoperatorias importantes o muerte dentro de los 30 días posteriores a la cirugía, en comparación con la atención de rutina (Figura 2)20. Actualmente existen dos grandes estudios en desarrollo que pueden ayudar a aclarar y proporcionar información del valor del manejo personalizado del gasto cardiaco, el OPTIMISE II4 y FLOELA.


En lo que se refiere al tipo de fluidos a utilizar en la GDHT:

La administración de cristaloides es un predictor fuerte de distrés respiratorio.
Un balance excesivo de líquidos de más de 2 litros después de una cirugía es un predictor de complicaciones postoperatorias9-13.

Solo cinco ensayos clínicos prospectivos han comparado la eficacia y seguridad de los coloides (Hidroxietil almidón, HES) frente a los cristaloides al usar GDHT en pacientes sometidos a cirugía abdominal. Dentro de estos, cuatro fallaron en mostrar resultados estadísticamente significativos21-23. Sin embargo, en un estudio se encontró que una GDHT basada en coloides (HES) estuvo asociada con menos complicaciones posoperatorias frente a una basada en cristaloides cuando la optimización de fluidos se estandarizó y se guio por un sistema de circuito cerrado para limitar el riesgo de sesgo del investigador16. Este efecto beneficioso podría estar relacionado con un balance neto de líquidos intra-operatorio significativamente menor relacionado con una menor administración de líquidos cuando se utilizaron coloides.

En cuanto a resultados de seguridad renal a largo plazo existen dos estudios que demostraron que no hay relación entre el uso de coloides y este efecto adverso17-18. Además, actualmente se están llevando a cabo los estudios THETHYS y PHOENICS para evaluar la tasa de riesgo/ beneficio en el uso de coloides (HES). Como conclusión, el ponente recomienda el uso de cristaloides en pacientes quirúrgicos de corta duración o de bajo riesgo, mientras que en los procedimientos de mayor complejidad sería preferible una combinación de cristaloides y coloides15,18.


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Mesa 12S1: MANAGEMENT AND PROGNOSIS OF PERIOPERATIVE BLEEDING
Autora: Dra. Raquel Ferrandis. Anestesiología, Reanimación y Tratamiento del Dolor. Hospital Universitari i Politècnic La Fe. Valencia



En la evaluación del riesgo de sangrado, la anamnesis es clave. Si se sospecha de la existencia de desórdenes de sangrado se debe evaluar la función plaquetaria debido a que dentro de los trastornos de coagulación, las alteraciones en la función plaquetaria son las que presentan una incidencia más alta. Además, algunas características del paciente como el sexo femenino, el índice de masa corporal bajo y las comorbilidades son factores de riesgo de sangrado1.

En cuánto al uso de pruebas de rutina, la medición del nivel de fibrinógeno es el test más sugestivo de riesgo de sangrado y se recomienda en pacientes con alto riesgo2-4. Las pruebas de diagnóstico en el punto de atención (Point-of-Care Testing, POC), debido a su baja sensibilidad y especificidad en la evaluación del riesgo de sangrado, solo deben usarse para guiar las transfusiones5-6.

En lo que refiere al uso de anticoagulantes, estos deben suspenderse siempre antes de un procedimiento para disminuir el riesgo de sangrado. Dentro de los antiagregantes, se recomienda el mantenimiento de la aspirina, que no ha demostrado aumentar este riesgo. En caso de requerir una intervención quirúrgica urgente en un paciente en tratamiento con antiagregantes, se debe considerar la posibilidad de evaluar la función plaquetaria si esta estuviera disponible7-9.

La transfusión de plaquetas es una de las principales terapias para pacientes con trombocitopenia o disfunción plaquetaria que requieren procedimientos invasivos o cirugía. Puede ser utilizada tanto como profilaxis para prevenir el sangrado o como terapia para detenerlo. No obstante, la contribución de la trombocitopenia al riesgo de sangrado es difícil de predecir, dado que no existe evidencia de calidad que relacione la trombocitopenia y el riesgo de sangrado. En ocasiones, la evaluación de la función plaquetaria puede ser más útil que el recuento para evaluar si se requiere o no transfusión. Sin embargo, de forma general, se recomienda realizar:



En caso de sangrado, la transfusión de plaquetas se indica en pacientes con recuentos de menos de 50 × 109 plaquetas/L y entre 50-100 × 109 plaquetas/L si persiste el sangrado4,10. En resumen, el beneficio real del uso profiláctico de transfusión de plaquetas sigue sin ser claro y la necesidad de transfusión de plaquetas debe evaluarse de manera individual. Debido a los riesgos asociados a la transfusión de plaquetas, son necesarias guías o algoritmos que indiquen la dosis y la forma de administración adecuada. Una estrategia transfusional guiada por test POC puede ser más apropiada en procedimientos en los que el sangrado intra-operatorio puede ser controlado hasta que la transfusión esté disponible.

Respecto a la transfusión de glóbulos rojos, su objetivo es aumentar el transporte de oxigeno (para mejorar su entrega y consumo) y, con ello, la función de los órganos y la supervivencia Sin embargo, diferentes estudios han mostrado que esta relación es más teórica que real. Así la transfusión de glóbulos rojos casi siempre se relaciona con un aumento de hemoglobina, ocasionalmente con la entrega de oxígeno (DO2), raramente con el consumo de oxígeno (VO2) y en la mayoría de los casos no tiene efecto sobre el lactato, es decir, tiene muy poco impacto en la oxigenación de tejidos y con esto en la función de los órganos11-14. En esta línea sigue siendo controvertido el manejo siguiendo una terapia restrictiva o liberal, pues no hay evidencia que demuestre superioridad de una sobre otra. Con estos resultados hay que poner en una balanza los riesgo y beneficios entre la anemia y la transfusión de glóbulos rojos. Así mismo, si la hemoglobina es un indicador transfusional erróneo, cabe plantear usar indicadores fisiológicos de transfusión como DO2, electrocardiograma, saturaciones de oxígeno venoso central, niveles de lactato u oximetría cerebral (NIRS)15-18.

En cuanto a la repercusión del sangrado perioperatorio, cabe destacar que tanto las transfusiones como la reintervención se relacionan con un aumento de la morbi-mortalidad y que este efecto es aditivo, como se ha demostrado en cirugía cardíaca (figura 1)19.



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Mesa 04LT2: POSTPARTUM HAEMORRHAGE (PPH): PRACTICAL MANAGEMENT STRATEGIES
Autora: Dra. Raquel Ferrandis. Anestesiología, Reanimación y Tratamiento del Dolor. Hospital Universitari i Politècnic La Fe. Valencia



La hemorragia postparto (PPH) es un problema importante y extendido globalmente; cada 4 minutos muere una mujer debido a la PPH (99% en países subdesarrollados o en vías de desarrollo), siendo esta además la causa de muerte materna más frecuente y prevenible1.

Siempre hay que tener presente la posibilidad de que acontezca una PPH y se debe estar preparado para reaccionar de forma óptima si se da el caso: rapidez de diagnóstico y manejo estandarizado (equipo y protocolo de actuación definido, protocolo local de transfusión masiva) y actualizado. Obviamente, el primer punto de actuación es la prevención y, por ello, el riesgo de hemorragia ha de evaluarse de manera prenatal, en la admisión al parto, después del parto y en el traslado a cuidados post parto. Existen diferentes herramientas para la evaluación de este riesgo2, sin embargo, cerca de un 40% de las mujeres con PPH no presenta ningún factor de riesgo. Además, las pacientes de alto riesgo que no son transfundidas pueden llegar a un 75%. Así, estos modelos y herramientas de evaluación de riesgo no son totalmente confiables3-7.

La principal causa de hemorragia es la atonía uterina, en más del 60% de las pacientes13. Por este motivo los uterotónicos son el pilar principal en el manejo de la PPH12. Sin embargo, para un correcto uso debe tenerse en cuenta algunos aspectos, como son:

Desde los años 60 es conocido que los uterotónicos como la oxitocina y, en menor medida, la carbetocina, tienen efectos adversos cardiovasculares, que se pueden acentuar en combinación con una anestesia neuroaxial y que se han llegado incluso a relacionar con casos de muerte (administración rápida en pacientes hipovolémicas)8-10. Según el informe MBRRACE 2017, el uso de uterotónicos puede inducir hemorragia relacionada con la hiper-estimulación en pacientes en quienes se ha inducido el parto. El receptor para la oxitocina y carbetocina presenta una desensibilización en respuesta a una exposición prolongada o repetida al agonista21.

Considerando lo anterior y la disparidad de criterios de las diferentes sociedades, en 2019 se publica un documento de consenso que recomienda11:



El estudio WOMAN (más de 20.000 pacientes), siguiendo la línea del CRASH-2, estudió la eficacia del ácido tranexámico (AT) en la PPH y mostró que la administración precoz de 1 gramo IV de AT redujo de forma significativa la muerte por hemorragia en mujeres con PPH sin presentar efectos adversos13. Es muy importante tener en cuenta que este efecto beneficioso se da cuando la administración se realiza en las primeras 3 horas postparto o trauma. Así, mientras más temprana sea su administración, mayor es el beneficio en cuanto a supervivencia, disminuyendo cerca de un 10% por cada 15 minutos de retraso hasta las primeras 3 horas (Figura 1)13, 14. Ninguna otra modalidad de tratamiento ha mostrado evidencia para mejorar el pronóstico de la PPH.



Los niveles bajos de fibrinógeno son la principal causa de una coagulopatía asociada al sangrado obstétrico. Además el fibrinógeno es un factor pronóstico de gravedad precoz: la disminución de los niveles de fibrinógeno a < 200mg / dl tiene un valor predictivo positivo de 100% para el desarrollo de PPH grave20. Además, el riesgo para PPH fue 2.6 veces mayor por cada disminución de 100 mg / dl en los niveles de fibrinógeno20.

La primera opción para compensar la hipofibrinogenemia ha sido clásicamente la transfusión de plasma fresco congelado (FFP) pero esta puede llevar a complicaciones como hipervolemia, sobrecarga circulatoria asociada a transfusión, reacciones alérgicas y fallo pulmonar agudo asociado a la transfusión22. Además, es casi imposible recuperar los niveles de fibrinógeno sólo con el uso de FFP en casos de hipofibrinogenemia importante23, 24. Por el contrario, el concentrado de fibrinógeno tiene inactivación viral, no requiere cross-matching y es reconstituido en agua estéril. Así, muchos consideran que el concentrado de fibrinógeno es preferible al FFP o al crioprecipitado, sin embargo, no hay estudios que comparen la eficacia de estos productos. En base a estudios en cirugía vascular y traumatología que soportan el uso de concentrado de fibrinógeno en casos de hipofibrinogenemia significativos, según opinión de expertos y algunos protocolos, se recomienda el uso de 1-3 g de concentrado de fibrinógeno en pacientes con hipofibrinogenemia confirmada por laboratorio o datos de TEG / ROTEM. En los últimos años ha crecido el número de trabajos que investigan el uso de concentrado de fibrinógeno en PPH, aunque desafortunadamente hay pocos ensayos clínicos25.

La reanimación y la práctica transfusional en la PPH deben englobarse dentro de un protocolo de transfusión masiva. Las recomendaciones respecto a la fluidoterapia tienden cada vez más hacia una terapia restrictiva, para evitar la coagulopatía dilucional. Por lo que se recomienda la transfusión de glóbulos rojos, a ser posible siguiendo ratios fijas de productos que suelen estar estipuladas en los protocolos de transfusión masiva (MTP) de cada centro. Sin embargo, estas tasas pueden fallar en el cálculo de la cantidad de productos requeridos y no se adaptan a situaciones específicas como sangrado activo, inestabilidad hemodinámica o coagulación intravascular diseminada15-17. En estos casos sería recomendableuna terapia guiada por objetivos, entre ellos, como ya se ha comentado, comprobando niveles de fibrinógeno15. El uso de test viscoelásticos ha demostrado disminuir tasas de transfusión, sobrecarga de fluidos, admisiones a UCI y costos al compararse con los MTP15,18,19. Sin embargo, los resultados de estas pruebas deben ser dados a tiempo para lograr estos beneficios y es necesaria más evidencia para poder definir su utilidad26,27. Con todo ello, el manejo óptimo en estos momentos podría pasar por una estrategia híbrida, comenzando con MTP con una fluidoterapia restrictiva y cambiando, si es posible, al uso de productos según resultados de test de laboratorio o viscoelásticos. Si no se cuenta con test viscoelásticos, podrían ser de utilidad de forma precoz una gasometría arterial evaluando lactato, pH y hemoglobina para conocer el estado del paciente.


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Mesas 12D1, 12ME1 & ESAS3: BLEEDING IN PATIENTS ON DIRECT ORAL ANTICOAGULANTS
Autora: Dra. Raquel Ferrandis. Anestesiología, Reanimación y Tratamiento del Dolor. Hospital Universitari i Politècnic La Fe. Valencia



La importancia del manejo de los anticoagulantes orales directos (ACOD), especialmente en el paciente sangrante, se demuestra en el peso específico que este tema ha tomado en el congreso, en el que se ha tratado en diferentes formatos en 3 mesas. También porque sigue siendo un tema controvertido, ante la falta de evidencia y la reciente introducción de reversores, algunos de los cuales aún en desarrollo.

Una de las ventajas que se otorgan a los ACOD es que han conseguido disminuir la incidencia de sangrado, respecto a los fármacos antivitamina K (AVK), a valores entre 1-3% (Tabla 1)1-3. Aun así, es importante valorar el riesgo de sangrado en los pacientes en tratamiento antitrombótico, especialmente el sangrado intracerebral, pues el pronóstico de estos pacientes, por el hecho de estar en tratamiento antitrombótico, es significativamente peor que si no lo estuvieran (Figura 1)4. Además, el hecho de recibir un tratamiento "reversor" ha demostrado mejorar la supervivencia5. Y aquí radica el problema, en establecer la estrategia óptima de reversión.





El primer punto en el manejo del paciente sangrante en tratamiento con ACOD es decidir la necesidad de reversión. Dado su rápido pico de acción y la corta vida media de los ACOD, para aquellos sangrados NO vitales o en pacientes que no requieran una intervención urgente, parece que una opción razonable puede ser "wait and see", siguiendo el manejo general del paciente sangrante. En otros escenarios, para la reversión de los ACOD se ha utilizado: antídotos específicos (idarucizumab, andexanet alfa), plasma fresco congelado (PFC), factor VII activado y concentrado de complejo protrombínico (CCP). El PFC, aunque ha sido ampliamente usado en la clínica, no ha demostrado eficacia en los estudios realizado in vitro, y no disponemos de datos in vivo. También son muy limitados los datos respecto al FVIIa.

Respecto a los antídotos específicos, el idarucizumab (Figura 2) es un anticuerpo monoclonal por el que el dabigatran presenta una afinidad 350 veces superior a la que presenta por la trombina. En el único estudio en fase III que se realizó (REVERSE-AD), sin grupo control, idarucizumab (5 g) mostró una completa reversión del dabigatran en laboratorio, pero en el grupo de sangrado, se registró una media de 11 horas para su control6. Como objetivos secundarios, se observó una incidencia de eventos tromboembólicos del 5% y una mortalidad a los 30 días del 13%. Dentro del manejo de idarucizumab, un aspecto importante a tener en cuenta es la redistribución del dabigatran que puede obligar a repetir la dosis de idarucizumab en varias ocasiones7.


Como reversor específico de los ACOD antiXa (xabanes) disponemos del andexanet alfa (Figura 3). En base a estudios en individuos sanos, en el ensayo clínico de referencia (ANDEXXA-4), también sin grupo control, se testó una dosis bolo seguida de una infusión de 2 horas8. El dr. Groettke, destaca en su charla, que el uso de otro hemostático fue considerado como criterio de exclusión, lo que pudo dificultar el manejo del sangrado. Así mismo, critica el tiempo de evaluación del sangrado intracerebral que, fue de 12 horas. Con todo ello, el resultado del estudio mostró un excelente o buen control hemostático en el 85% de los pacientes. Sin embargo, la incidencia de eventos trombóticos fue del 10.4%, lo que podría estar relacionado con un efecto prohemostático del antídoto por interacción con el inhibidor de la vía del factor tisular (TFPI, tissue factor pathway inhibitor). Este hecho hizo que la FDA creara una alerta por riesgo tromboembólico, isquemia, ictus, paro cardiaco o muerte súbita. La mortalidad observada fue del 15.7%. En estos momentos, a nivel europeo, andexanet alfa está aprobado para el manejo del paciente sangrante o que requiera una cirugía urgente, cuando se encuentre en tratamiento con apixaban o rivaroxaban, pero no con edoxaban, del que no se disponen de datos. El dr. Groettke también advierte que el uso de andexanet alfa puede invalidar el uso posterior del test específico de antiXa, así como impedir el uso de heparina de bajo peso molecular, pues revertiría su efecto.



Los CCP facilitan y aceleran la generación de trombina. A partir de su uso ya establecido en la reversión de los fármacos AVK, se ha recomendado en la reversión de los ACOD a dosis de 25-50 UI/kg, donde se ha visto que es eficiente, pero debemos tener en cuenta que esta indicación está fuera de ficha técnica. Así mismo, cabe destacar que el efecto de los CCP se ha visto que disminuye conforme aumenta la concentración del ACOD9,10 (Figura 4). No obstante, cada día son más los estudios que demuestran la eficacia de los CCP para la reversión del efecto de los xabanes, consiguiendo un control del sangrado en 70-80% de los casos, con menor incidencia de eventos trombóticos (4-8%) (figura 5)11. Los CCP también se han demostrado efectivos para la reversión del dabigatrán, asociados ácido tranexámico o fibrinógeno, consiguiendo una eficacia similar al idarucizumab (Figura. 6)12.



Así, podríamos decir que las diferentes opciones muestran una eficacia similar, con especial precaución por la incidencia de eventos trombóticos (figura 7)13. Las guias clínicas recomiendan la monitorización de niveles de los ACOD por test específicos, pues no es posible por las pruebas de laboratorio estándar. Sin embargo, no está claramente definido un umbral de riesgo para sangrado (entre 50-100 ng/ml). Así, ante unos niveles "elevados" y un sangrado masivo o vital, se recomienda el uso en primera línea de los antídotos específicos, pasando a CCP si los antídotos no están disponibles, o el paciente está en tratamiento con edoxaban14,16. No se recomienda el uso de PFC para la reversión de los ACOD. En estos momentos, desde la ESAIC, está en marcha la redacción de una Guía para la reversión de los ACOD en pacientes con sangrado vital, enfocada a cuándo y cómo usar los agentes reversores específicos y no-específicos.


En conclusión, para un óptimo manejo de los ACOD en el paciente sangrante, el primer paso debe ser una valoración del sangrado, del ACOD, su última toma y de las características del paciente y del escenario para decidir si es necesaria una reversión. A partir de este momento, en el caso de dabigatrán, la primera opción será el idarucizumab. Queda por definir el lugar que ocuparán el andexanet alfa y los CCP en el caso de los xabanes. No obstante, faltan estudios que evaluen el efecto de estos fármacos a largo plazo.


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Comité Redactor:

   
 

Dra. Pilar Marcos
Medicina Intensiva.
Hospital Germans Trias i Pujol,
Badalona, Barcelona.

Dra. Sonia María Veiras
Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela.
Jefe de Sección en el servicio de Anestesia y Reanimación
Provincia de A Coruña

Dra. Raquel Ferrandis Comes
FEA Anestesiología y Reanimación
Hospital Universitari i Politècnic La Fe, Valencia
Miembro del grupo de trabajo SEDAR-COVID

Dr. Lluís Riera
Medical Scientific Liaison - Coagulación
CSL Behring Biotherapies for Life™

Dr. José Aznar
Director Médico en CSL Behring Biotherapies for Life™

 

 

 

     





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