Bleeding News
Junio 2022
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PBM - FROM NEW KID ON THE BLOCK TO STANDARD OF CARE
Autora: Dra. Sonia María Veiras. Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela. Jefe de Sección en el servicio de Anestesia y Reanimación. Provincia de A Coruña.



Patient Blood Management (PBM) es un término cada vez más adoptado universalmente, aunque su implementación supone un reto debido a la falta de acuerdo o de comprensión sobre su definición.

Para conseguir un entendimiento común del concepto de PBM por profesionales de diferentes especialidades y homogeneizar la actividad al respecto entre los diferentes sistemas sanitarios, es necesario que se defina de forma global. Para ello, se reunió el mayor número posible de expertos en PBM (no solamente facultativos), en un esfuerzo impulsado por la SABM (Society for the Advancement on PBM), la NATA (Network for the advancement of PBM, hemosthasia and thrombosis) y la IFPBM (International Foundation for Patient Blood Management). Se consensuó una definición global del PBM como:



Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), la mejora del PBM es un reto en los servicios de hematología y constituye una acción prioritaria en el ámbito de la salud. En la 63ª Asamblea de la OMS en 2010 se establecieron los tres pilares iniciales del PBM2:

1. Optimizar el volumen sanguíneo del paciente.
2. Minimizar las pérdidas sanguíneas.
3. Optimizar tolerancia a la anemia.

En 2015, el PBM se consideraba sub-óptimo y con poco nivel de implementación en la práctica clínica habitual. En 2020, a causa de la pandemia por el COVID-19, se evidenció la gran necesidad de manejar la demanda de sangre y los productos derivados de una manera segura y adecuada3. Como resultado, la OMS publicó un documento acerca de la seguridad y el adecuado suministro de sangre durante la crisis sanitaria, en el que un adecuado PBM se postulaba como uno de los puntos necesarios para salvaguardar las reservas de hemoderivados3.

Además, la OMS publicó en 2020 un documento para generar un marco de actuación con el objetivo de asegurar el acceso global a productos hemoderivados seguros, efectivos y de calidad garantizada (2020-2023)5, que contenía los siguientes 6 principales objetivos estratégicos:

1. Un sistema nacional de sangre adecuadamente estructurado, bien coordinado y con recursos sostenibles;
2. Un marco nacional apropiado de controles reglamentarios, normas nacionales y programas de evaluación
    de la calidad;
3. Servicios de sangre en funcionamiento y administrados de manera eficiente;
4. La implementación efectiva del PBM para optimizar la práctica transfusional.
5. Vigilancia, hemovigilancia y fármaco-vigilancia eficaces, respaldadas por sistemas completos y precisos
    de recopilación de datos;
6. Alianzas, colaboración e intercambio de información para lograr prioridades clave y abordaje conjunto de
    los desafíos y las amenazas emergentes a nivel mundial, regional y nacional.



Ventajas de este nuevo paradigma4:

  Mejorar la salud de la población global y los clinical outcomes de cientos de miles de cirujanos,
   médicos y pacientes obstétricos.
  Reducir los costes sanitarios en miles de millones de dólares.
  Mejorar la seguridad del paciente.
  Avanzar en la educación y empoderamiento del paciente.
  Reducir significativamente la demanda por alogénicos de los componentes sanguíneos/dependencia
   al sistema de transfusión nacional.
  En países con un nivel de ingresos medianos y bajos, ayuda a mitigar algunas de las limitaciones de recursos
   en el cuidado de la salud.



BIBLIOGRAFÍA

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AVOIDING BLEEDING AND BLOOD LOSS, BUT HOW?
Autora: Dra. Sonia María Veiras. Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela. Jefe de Sección en el servicio de Anestesia y Reanimación. Provincia de A Coruña.



La reversión de los nuevos anticoagulantes orales de acción directa (DOACs) es un aspecto relevante a tener en cuenta, especialmente en el paciente bajo terapia activa y que precisa de un procedimiento urgente y no diferible.

A la hora de enfrentar la terapia con DOACs hay que balancear el riesgo hemorrágico y el trombótico, y aún existen limitaciones en la reversión de estos fármacos.

Entre las reglas aceptadas para evitar el sangrado en los procedimientos no urgentes, están la suspensión de los xabanes 3 días antes y la suspensión de dabigatrán 4-5 días antes.

Según Crowther, existirían 3 estrategias posibles para revertir estos nuevos anticoagulantes: eliminación, mecanismos de acción o absorción1:


Entre las terapias que podrían ser adecuadas para la reversión de los DOACs, tenemos:


Diversos estudios han evaluado la efectividad de estas estrategias para revertir estos anticoagulantes. Se destacan algunos:

ELIMINACIÓN DEL DABIGATRÁN POR HEMODIÁLISIS2:


La hemodiálisis en cuatro horas eliminó el 48,8% y el 59,3% del dabigatrán total del compartimiento central con un flujo sanguíneo objetivo de 200 y 400ml/minuto, respectivamente. La actividad anticoagulante de dabigatrán se relacionó linealmente con sus niveles plasmáticos. Hubo una redistribución menor de dabigatrán (<16%) al finalizar las sesiones de hemodiálisis.

CONCENTRADO DE COMPLEJO DE PROTROMBINA (PCC) ANTES DE LA CIRUGÍA URGENTE EN PACIENTES TRATADOS CON RIVAROXABÁN Y APIXABÁN3

La mayoría de los pacientes se sometió a operación abdominal (61%), cirugía ortopédica (13%) o inserción de colecistostomía transhepática (10%). El sangrado ocurrió durante el procedimiento en 3 pacientes (5%), ningún paciente requirió PCC adicional y 16 pacientes (26%) recibieron transfusión de sangre total. Las tasas de mortalidad y trombosis a los 30 días fueron del 21% (n=13) y del 3% (n=2), respectivamente. La causa de la muerte estuvo relacionada con la patología primaria, normalmente sepsis. Ningún paciente falleció por sangrado o trombosis.

REVERSIÓN ESPECÍFICA

Idarucizumab es un anticuerpo monoclonal humanizado fragmentado, que presenta una afinidad 350 veces mayor por el dabigatrán que por la trombina y es muy efectivo durante las 24 horas12.

En un estudio de cohortes con idarucizumab, este demostró su efectividad como reversor en pacientes con sangrado descontrolado o previo a cirugía urgente4. En el grupo de pacientes con sangrado, la media de tiempo para la cesión del sangrado fue de 2,5 horas. En el grupo de pacientes con cirugía urgente, la media de tiempo de iniciación del procedimiento fue de 1,6 horas, y la homeostasis peri-procedimiento se evaluó como normal en el 93,4% de los pacientes. Parece que, en situaciones de emergencia, idarucizumab revertió de forma rápida, duradera y segura el efecto anticoagulante de dabigatrán4.

Andexanet alfa es el primer antídoto inhibidor del factor Xa aprobado por la FDA en 20185, basado en dos ensayos clínicos de fase III (phase 3 ANNEXA studies) que demostraron una disminución en la actividad del anti-factor Xa desde el baseline del 97% para rivaroxabán y del 92% para apixabán, y evaluado en diversos estudios6,7.
La aprobación de andexanet alfa fue realizada con advertencia por riesgos tromboembólicos, isquémicos, paro cardíaco y muerte súbita, ya que este agente se ha asociado con eventos adversos de este tipo, graves y potencialmente mortales.

MANEJO DE LA HEMORRAGIA PERIOPERATORIA GRAVE

En cuanto al uso de fibrinógeno, concentrado de complejo protrombínico y factor XIII, se desaconseja su uso profiláctico, tanto en perioperatorio como en el paciente traumatizado. Se recomiendan en el sangrado clínico a fin de evitar la progresión a sangrado masivo y también en casos de deficiencia adquirida de alguno de los factores.

En este contexto, el primer paso es una monitorización sensible y rápida mediante tests que identifiquen la necesidad del paciente de manera inmediata. Cada vez que se reduce el tiempo de actuación en 15 min se traduce en la disminución de la mortalidad a 30 días, menor insuficiencia renal aguda, menor síndrome de distrés respiratorio, menor tasa de fallo multi-orgánico, de sepsis y de trombosis venosa9.

Los tests viscoelásticos (TVE) tienen un papel fundamental en identificar coagulopatías adquiridas en el sangrado clínico, permitiendo una corrección protocolizada, siguiendo algoritmos e incorporando objetivos predefinidos basados en la monitorización con TVE:


Plaquetas almacenadas en frío y sangrado por traumatismo

Las células rojas de la sangre, leucocitos y las plaquetas reaccionan de forma diferente a temperaturas bajas (<37º). Los eritrocitos y los leucocitos presentan mayor rigidez de membrana así como deformabilidad reducida10. En el caso de las plaquetas, a temperaturas bajas sufren activación similar a la que ocurre en presencia de agonistas:



Por ello, el procedimiento estándar es el almacenamiento de plaquetas a temperatura ambiente, que conlleva reducción de su eficacia en el sangrado agudo, aumenta del riesgo de contaminación bacteriana y de reacciones sépticas a la transfusión, y una vida media acortada a 5-7 días.

Mack et al,10 exponen que aunque hay una gran cantidad de literatura que defiende la superioridad de la función hemostática con el almacenaje frío in vitro de plaquetas, no está claro que estas cualidades se mantenganin vivo. En el estudio se observa que el almacenamiento de los componentes de la sangre a 2-6 ºC reduce el riesgo de la proliferación bacteriana y preserva algunas de las funciones celulares, reduciendo el riesgo de trombosis.



Efectos del almacenaje frio de las plaquetas que actualmente están bajo investigación:

  Cambios moleculares.
  Metodología óptima de almacenamiento.
  Seguridad en los pacientes.
  Eficacia de la transfusión in vivo.

La FDA aprobó en diciembre de 2021 el procesamiento de plaquetas a 1-6ºC hasta 14 días, sin agitación, cuando no hay disponibilidad de plaquetas convencionales.

BIBLIOGRAFÍA

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3. Barzilai M, Kirgner I, Steimatzky A, Salzer Gotler D, Belnick Y, Shacham-Abulafia A, et al. Prothrombin Complex Concentrate before Urgent Surgery in Patients Treated with Rivaroxaban and Apixaban. Acta Haematol. 2020;143(3):266-71.

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5. Wendling P. FDA Approves First Factor Xa Inhibitor Antidote, Andexxa 2018 [Available from: https://www.medscape.com/viewarticle/896182.

6. Nederpelt CJ, Naar L, Sylvester KW, Barra ME, Roberts RJ, Velmahos GC, et al. Evaluation of oral factor Xa inhibitor-associated extracranial bleeding reversal with andexanet alfa. J Thromb Haemost. 2020;18(10):2532-41.

7. Connolly SJ, Crowther M, Eikelboom JW, Gibson CM, Curnutte JT, Lawrence JH, et al. Full Study Report of Andexanet Alfa for Bleeding Associated with Factor Xa Inhibitors. N Engl J Med. 2019;380(14):1326-35.

8. Kozek-Langenecker SA, Ahmed AB, Afshari A, Albaladejo P, Aldecoa C, Barauskas G, et al. Management of severe perioperative bleeding: guidelines from the European Society of Anaesthesiology: First update 2016. Eur J Anaesthesiol. 2017;34(6):332-95.

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10. Mack JP, Miles J, Stolla M. Cold-Stored Platelets: Review of Studies in Humans. Transfus Med Rev. 2020;34(4):221-6.

11. Zhao H, Devine DV. The Missing Pieces to the Cold-Stored Platelet Puzzle. International Journal of Molecular Sciences. 2022;23(3).

12. Schiele F, van Ryn J, Canada K, Newsome C, Sepulveda E, Park J, et al. A specific antidote for dabigatran: functional and structural characterization. Blood. 2013;121(18):3554-62.



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HOT TOPICS - PBM BEYOND SURGERY
Autora: Dra. Sonia María Veiras. Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela. Jefe de Sección en el servicio de Anestesia y Reanimación. Provincia de A Coruña.



HEMORRAGIA EN GASTROENTEROLOGÍA

En gastroenterología, muchas veces el Patient Blood Management (PBM) se asocia al ahorro de productos hematológicos, sin comprender realmente el concepto y su aplicación. Los cuadros crónicos con déficit de hierro en los que se aplica el PBM son la enfermedad inflamatoria intestinal, celiaquía, insuficiencia hepática, cirugía bariátrica y neoplasias. Los escenarios agudos refieren al periodo preoperatorio y a las hemorragias digestivas. Para estos últimos, tras la estabilización hemodinámica con cristaloides2, la terapia está orientada a la suplementación de hierro y a las políticas transfusionales restrictivas de glóbulos rojos (GR) para alcanzar un umbral de hemoglobina (Hb) de 7-9g/dL, o de ≥10g/dL en pacientes con patología cardiovascular2. Estos umbrales son controvertidos, pero las intervenciones han demostrado reducir el consumo de hematíes, el riesgo de re-sangrado post-endoscopia y el riesgo de muerte, sin incrementar este riesgo incluso en pacientes con comorbilidades asociadas. Sin embargo, son necesarios ensayos aleatorizados de envergadura, ya que existen dudas sobre la necesidad de restaurar la cifra de Hb y se desconoce el umbral transfusional óptimo y la cifra de Hb como objetivo a perseguir. Dentro de los cuidados preoperatorios de los protocolos ERAS (Enhanced Recovery After Surgery) específicos para cirugías de cáncer colorrectal se incluyen altas dosis de hierro endovenoso1.

Actualmente, se están llevando a cabo trabajos sobre pacientes hospitalizados por úlcera con sangrado en el tracto digestivo alto y erosión, como el estudio BLUE3 (Bleeding Ulcer and Erosion Study). Este estudio prospectivo, multicéntrico, con centros participantes del sudeste de Noruega, comparó la administración de hierro intravenoso, con la transfusión de hematíes y ambos tratamientos simultáneos. Se observó que existe un bajo cumplimiento ante la indicación de hierro oral, falta de protocolos en endoscopia que pauten una conducta generalizada de reposición de hierro, así como poca adherencia a las guías transfusionales disponibles. En situaciones donde los pacientes recibieron transfusión sanguínea liberal se ha observado un incremento en la mortalidad, incluso con niveles de Hb comparables al resto de los pacientes.

ANEMIA Y DEFICIENCIA DE HIERRO EN OBSTETRICIA

Para el área de obstetricia, es importante destacar que el déficit de hierro es el trastorno deficitario más frecuente en las gestantes y también la principal causa de anemia en esta población4, por lo que es fundamental la detección de estos cuadros durante la gestación y preparto. Durante el embarazo se deben considerar además algunos cambios fisiológicos, como el aumento de los requerimientos de hierro (Hb<11g/dL en el primer trimestre, <10,5g/dL en segundo y tercer trimestre, y <10g/dL en el puerperio) y el efecto dilucional debido al mayor volumen plasmático4.

Existe amplia evidencia que posiciona a la anemia como un predictor clave e independiente para la morbimortalidad materna y la prolongación de la estancia hospitalaria, y también determina un mayor riesgo de parto prematuro, muerte fetal y complicaciones infecciosas4, 5, 6. En el puerperio, se la correlaciona con una peor recuperación y una menor eficacia de la lactancia materna, así como una reducción en las habilidades cognitivas4. Por tanto, la prevención de la anemia en la fase antenatal es preferible a su tratamiento.

En las etapas de peri e intra-parto son importantes los programas de ahorro de sangre, recuperación autóloga y manejo del sangrado. La transfusión sanguínea, como parte del tratamiento, puede significar varios efectos asociados que determinan con frecuencia que ésta no sea la conducta más apropiada para la anemia gestacional8. Por ello, es necesario enfatizar en la prevención. En áreas de elevada incidencia de anemia gestacional se indica la terapia antenatal rutinaria con 30-60mg de hierro V/O + ácido fólico 400µg diarios7. En áreas con menor incidencia, se monitorizan los niveles de ferritina y se suplementa con hierro si estos niveles son <30ng/ml7. Para casos severos se recomienda considerar la terapia endovenosa de hierro cuando fracasa el tratamiento oral o hay intolerancia, con el correspondiente consentimiento de la paciente7. Los agentes estimulantes de la eritropoyesis se consideran en casos de anemia moderada o grave que no responde a la terapia IV, aunque su uso es off-label, por lo que deben estar avalados por Hematología para su administración7. Durante el puerperio también se requiere de monitorización y estrategias transfusionales restrictivas, así como de planes individualizados para el manejo del sangrado.

HEMORRAGIA POSTPARTO (HPP)

Para esta hemorragia obstétrica existe una falta de consenso en relación al diagnóstico14, ya que los criterios varían en función de la guía que se considere10, 13, 14 y la estimación visual de las pérdidas sanguíneas suele infraestimarlas15. También hay una carencia en la capacitación, fallos en el uso de uterotónicos y demoras en las decisiones terapéuticas, así como problemas en la articulación del equipo asistencial12.

Por tanto, las necesidades en este campo se podrían dividir en:

Preparación

Establecer protocolos que ayuden a consensuar estos aspectos podría reducir la mortalidad materna en un 20,8-28,6%, disminuyendo en un 60% las transfusiones y mejorando los resultados, independientemente del centro donde se asistan estas pacientes9. Actualmente, respecto al uso de uterotónicos, se recomiendan dosis profilácticas de oxitocina 5-10UI endovenosa o intramuscular, con la adición precoz de ácido tranexámico (TXA) 0,5-1g en pacientes con riesgo elevado de HPP10. En segunda línea, se puede utilizar ergometrina u otras prostaglandinas, considerando no utilizarla en concomitancia a la oxitocina por su efecto cardiovascular10.

Capacitación

El entrenamiento de todo el equipo asistencial y de suministro es fundamental. Se recomienda la realización de simulaciones, definición de roles de actuación, difusión de algoritmos terapéuticos que consideren planes secundarios ante falla del tratamiento estándar, optimización de los sistemas de registro y herramientas ágiles medición del sangrado.

Protocolos de manejo bien establecidos10:

A modo de guía rápida para el manejo de la HPP:

    -   Reconocer la situación de HPP, medir el sangrado.
    -   Pedir ayuda y poner en marcha la alerta.
    -   Terapia inicial: calentar, monitorizar, restablecer la hemodinámica, uterotónicos/maniobras obstétricas,
        verificar disponibilidad de hemoderivados, analizar la hemostasia (LAB/TVE) y realizar terapia hemostática
        guiada por objetivos, administrar TXA, reponer fibrinógeno, activar protocolo de transfusión masiva.
    -   Transferir a un hospital de mayor nivel asistencial si es preciso.
    -   Aplicar medidas temporales: compresión externa, compresión bimanual.

En resumen, son precisos algoritmos adaptados a cada centro, con entrenamiento interdisciplinar para una ACTUACIÓN RÁPIDA ("se hace demasiado poco, demasiado tarde"), monitorización activa de la hemostasia, uso racional de componentes hemáticos y de uterotónicos, así como una aplicación juiciosa de maniobras conservadoras o invasivas.



BIBLIOGRAFÍA

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3. Bleeding Ulcer and Erosions Study "BLUE Study" (BLUE). Clinical Trials: NCT03367897. Disponible en: https://clinicaltrials.gov/ct2/show/study/NCT03367897.

4. Stevens GA, Finucane MM, De-Regil LM, et al. Global, regional, and national trends in haemoglobin concentration and prevalence of total and severe anaemia in children and pregnant and non-pregnant women for 1995-2011: a systematic analysis of population-representative data. Lancet Glob Health. Jul 2013;1(1):e16-25. doi:10.1016/s2214-109x(13)70001-9

5. Shaylor R, Weiniger CF, Austin N, et al. National and International Guidelines for Patient Blood Management in Obstetrics: A Qualitative Review. Anesth Analg. Jan 2017;124(1):216-232. doi:10.1213/ane.0000000000001473

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8. Flores CJ, Sethna F, Stephens B, et al. Improving patient blood management in obstetrics: snapshots of a practice improvement partnership. BMJ Qual Improv Rep. 2017;6(1):e000009. doi:10.1136/bmjquality-2017-000009

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12. Rath W. [Postpartum Haemorrhage (PPH): "too little is done too late"!]. Z Geburtshilfe Neonatol. Oct 2011;215(5):177-81. Postpartale Blutungen (PPH): "too little is done too late"! doi:10.1055/s-0031-1291213

13. WHO Guidelines Approved by the Guidelines Review Committee. WHO Recommendations for the Prevention and Treatment of Postpartum Haemorrhage. World Health Organization

14. Lier H, Schlembach D, Korte W, et al. [The new German guideline on postpartum haemorrhage (PPH): essential aspects for coagulation and circulatory therapy]. Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther. Sep 2016;51(9):526-35. Die neue deutsche Leitlinie zur peripartalen Hämorrhagie - Wichtige Aspekte für die Gerinnungs- und Kreislauftherapie. doi:10.1055/s-0042-105937

15. Stafford I, Dildy GA, Clark SL, Belfort MA. Visually estimated and calculated blood loss in vaginal and cesarean delivery. Am J Obstet Gynecol. Nov 2008;199(5):519.e1-7. doi:10.1016/j.ajog.2008.04.049



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SYMPOSIUM CSL BEHRING - TEST, TARGET AND STOP THE BLEED: THE ROLE OF FACTOR CONCENTRATES
Autora: Dra. Sonia María Veiras. Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela. Jefe de Sección en el servicio de Anestesia y Reanimación. Provincia de A Coruña



Las hemorragias son cuadros potencialmente graves asociadas a una alta morbimortalidad. En situaciones de coagulopatía es necesaria la valoración de factores de la coagulación, niveles plaquetarios, o concentración de fibrinógeno, entre otros requerimientos, que podrán variar de acuerdo a los distintos escenarios clínicos y que determinan un manejo terapéutico complejo para cada situación:

HEMORRAGIA POST-PARTO

En los casos de hemorragia postparto (HPP) se deben descartar remanentes placentarios intrauterinos, laceraciones en el canal de parto, atonía uterina o coagulopatía. En esta última, el fibrinógeno es un factor clave, no sólo por su importancia en la formación y fortaleza del coágulo1, sino también por ser el primer factor que disminuye con el sangrado activo, demostrando ser el único predictor independiente de HPP grave, con un valor predictivo negativo del 79% en concentraciones mayores a 4g/L2. En pacientes gestantes las concentraciones plasmáticas normales de fibrinógeno se incrementan hasta 4-6 g/L3 (normal 2 g/L), por lo que en situación de HPP habrá que adecuar los niveles de fibrinógeno teniendo en cuenta que sus límites son más elevados que en la población general.

Se deben implementar algoritmos que incluyan al fibrinógeno en los tests estándar de laboratorio durante el preparto, aunque en el caso de no disponer de valores de laboratorio, los resultados de tromboelastometría rotacional (ROTEM®) A5 en FIBTEM muestran una buena correlación con las concentraciones plasmáticas de fibrinógeno y se obtienen más rápidamente4. En el caso de HPP, la administración de antifibrinolíticos como el ácido tranexámico (TXA) debe realizarse en las tres primeras horas postparto5, 6. Fibrinógeno, ácido tranexámico y también niveles plaquetarios son la base de corrección de la coagulopatía asociada a una HPP.

HEMORRAGIA EN CIRUGÍA CARDIACA

La coagulopatía en cirugía cardiaca es multifactorial y está asociada al bypass cardiopulmonar (CPB) y al trauma quirúrgico. En estas situaciones, la hemorragia masiva no es infrecuente y existe un elevado consumo de hemoderivados. En pacientes bajo terapia antiagregante se aconseja valorar la función plaquetaria, para optimizar la programación de la cirugía evitando un consumo excesivo de transfusiones plaquetarias7. En el intraoperatorio se recomienda el uso de antifibrinolíticos en todos los pacientes con CPB y la monitorización de heparina con Activated clotting time (ACT)8. El empleo de tests viscoelásticos (TVE) ha demostrado una reducción de los requerimientos transfusionales9, aunque su uso debe acompañarse de algoritmos en función de los resultados de tromboelastografía (TEG) y/o ROTEM® para la toma de decisiones terapéuticas. Existe evidencia respecto al uso de fibrinógeno en cirugía cardiaca, evaluada en varios estudios10, 11 y ha demostrado una disminución en la necesidad transfusional en pacientes suplementados con concentrados de fibrinógeno con objetivos de FIBTEM MCF > 22 mm, si bien no se defiende su uso profiláctico12, 13.

Los concentrados de complejo protrombínico se postulan como primera línea de tratamiento de sustitución de factores, en lugar del plasma o del crioprecipitado7. El Factor VII recombinante activado debe relegarse como última opción hemostática por su elevado riesgo trombogénico; y Desmopresina y Factor XIII no son terapias electivas en estas situaciones7.

HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL

Si ponemos el foco en el sistema digestivo, la hemorragia gastrointestinal (GI) tiene una mortalidad asociada del 7% a la llegada al hospital que alcanza un 26% si el sangrado se produce durante la hospitalización14. Es importante la clasificación, según criterios anatómicos, en hemorragia alta, media o baja, así como tener en cuenta la coexistencia de varices, la identificación de enfermedad hepática, o de medicamentos que interfieran en la hemostasia, y otras comorbilidades. El primer paso en el manejo de la coagulopatía con hemorragia GI es tratar la anemia. Si se confirma hiperfibrinolisis en ROTEM se debe administrar TXA 1gr I/V en 10 minutos, manteniendo 1gr cada 8 horas14. Esto reduce la mortalidad pero no el resangrado. Posteriormente si hay sangrado activo, pérdidas de sangre ?1-1,5L o si se detecta déficit de fibrinógeno, se administrarán 25-50mg/kg de concentrado de fibrinogeno14. También debe considerarse la necesidad de plaquetas, de desmopresina, calcio y magnesio, y se valorará la existencia de otros déficits de factores de coagulación, considerando reponer con concentrado de complejo protrombínico a dosis de 20-30 UI/kg más vitamina K a dosis de 10-20mg14. En el sangrado por varices es fundamental considerar déficits de factor V y reposición con plasma fresco congelado 12 ml/kg14. En una situación de coagulopatía severa desde el inicio del sangrado GI con sangrado activo debe tratarse inmediatamente con: TXA 15-20 mg/kg, fibrinógeno 25-50 mg/kg, CCP 20-30 UI/kg, plaquetas 1 pool/60-70 kg14.




BIBLIOGRAFÍA

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5. Effect of early tranexamic acid administration on mortality, hysterectomy, and other morbidities in women with post-partum haemorrhage (WOMAN): an international, randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet. 2017;389(10084):2105-16.

6. Escobar MF, Nassar AH, Theron G, Barnea ER, Nicholson W, Ramasauskaite D, et al. FIGO recommendations on the management of postpartum hemorrhage 2022. Int J Gynaecol Obstet. 2022;157 Suppl 1:3-50.

7. Boer C, Meesters MI, Milojevic M, Benedetto U, Bolliger D, von Heymann C, et al. 2017 EACTS/EACTA Guidelines on patient blood management for adult cardiac surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2018;32(1):88-120.

8. Myles PS, Smith JA, Forbes A, Silbert B, Jayarajah M, Painter T, et al. Tranexamic Acid in Patients Undergoing Coronary-Artery Surgery. N Engl J Med. 2017;376(2):136-48.

9. Bolliger D, Tanaka KA. Roles of thrombelastography and thromboelastometry for patient blood management in cardiac surgery. Transfus Med Rev. 2013;27(4):213-20.

10. Rahe-Meyer N, Solomon C, Hanke A, Schmidt DS, Knoerzer D, Hochleitner G, et al. Effects of fibrinogen concentrate as first-line therapy during major aortic replacement surgery: a randomized, placebo-controlled trial. Anesthesiology. 2013;118(1):40-50.

11. Ranucci M, Baryshnikova E, Crapelli GB, Rahe-Meyer N, Menicanti L, Frigiola A. Randomized, double-blinded, placebo-controlled trial of fibrinogen concentrate supplementation after complex cardiac surgery. J Am Heart Assoc. 2015;4(6):e002066.

12. Rahe-Meyer N, Levy JH, Mazer CD, Schramko A, Klein AA, Brat R, et al. Randomized evaluation of fibrinogen vs placebo in complex cardiovascular surgery (REPLACE): a double-blind phase III study of haemostatic therapy. Br J Anaesth. 2016;117(1):41-51.

13. Fassl J, Lurati Buse G, Filipovic M, Reuthebuch O, Hampl K, Seeberger MD, et al. Perioperative administration of fibrinogen does not increase adverse cardiac and thromboembolic events after cardiac surgery. Br J Anaesth. 2015;114(2):225-34.

14. Rodrigues A, Carrilho A, Almeida N, Baldaia C, Alves Â, Gomes M, et al. Interventional Algorithm in Gastrointestinal Bleeding-An Expert Consensus Multimodal Approach Based on a Multidisciplinary Team. Clin Appl Thromb Hemost. 2020;26:1076029620931943.



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SESSION 6: FIBRINOLYTIC SHUTDOWN: What are the clinical implications?
Autora: Dra. Sonia María Veiras. Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela. Jefe de Sección en el servicio de Anestesia y Reanimación. Provincia de A Coruña.

INTRODUCCIÓN

La nomenclatura de la fibrinólisis cuenta con una larga cronología1:



El sistema fibrinolítico tiene como producto final la plasmina, cuyo precursor es el plasminógeno. El paso de plasminógeno a plasmina es activado por el activador tisular del plasminógeno (tPA) y el activador del plasminógeno tipo urocinasa (uPA). Por otra parte, el PAI1 y el TAFI (thrombin activator fibrin inhibitor) inhiben esta activación del plasminógeno. Finalmente, la alfa 1 antiplasmina, la alfa 1 antitripsina y la alfa 2 macroglobulina son inhibidores indirectos de la plasmina.

El balance fibrinolítico es especialmente importante en los pulmones, donde la hiperfibrinólisis se asocia a hemorragia alveolar, proteólisis de la proteína S (spike); facilitando la invasión viral y con el detrimento de la inmunidad innata.

La hipofibrinólisis a nivel pulmonar se asocia a depósitos de fibrina, membrana hialina, trombosis microvascular y fibrosis.

Para medir el grado de fibrinólisis se utilizan los productos de degradación del fibrinógeno (PDF) y los dímeros D (DD), que son métodos específicos o los tests viscoelásticos (ROTEM, TEG), que son métodos de medición más generales.

FIBRINOLYTIC SHUTDOWN

El término fibrinolytic shutdown podría interpretarse como ausencia completa de actividad fibrinolítica, pero su definición exacta es "fenómeno agudo y a menudo persistente de dificultad o de bloqueo de la fibrinólisis que sigue a una activación previa de la misma".

Este fenómeno se produce en múltiples situaciones: trauma grave, enfermedad hepática avanzada, trasplante hepático en fase anhepática, trasplante multivisceral si incluye trasplante de hígado, periodo postoperatorio, síndrome coronario agudo, periodo post parada cardiorrespiratoria, fallo multiorgánico, shock séptico o sepsis asociada a Covid 192.

En el trauma grave hay una incidencia de fibrinolysis shutdown del 46%, del 18% en el caso de la hiperfibrinólisis y solo el 36% de los casos presentan actividad fibrinolítica normal.

Las implicaciones clínicas de este fenómeno son la posible coexistencia o la transición del fenotipo hemorrágico con el fenotipo trombótico que produce el fibrinolysis shutdown.

Se trata de un proceso complejo que requiere de ensayos específicos para mejorar su comprensión e individualizar los tratamientos médicos dirigidos al control de la hemostasia y la prevención de la trombosis.

BIBLIOGRAFÍA

1. Moore HB, Moore EE, Neal MD, Sheppard FR, Kornblith LZ, Draxler DF, et al. Fibrinolysis Shutdown in Trauma: Historical Review and Clinical Implications. Anesth Analg. 2019;129(3):762-73.

2. Kwaan HC, Lindholm PF. The Central Role of Fibrinolytic Response in COVID-19-A Hematologist's Perspective. Int J Mol Sci. 2021;22(3).


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SESIÓN 9: NEW GUIDELINES
Autora: Dra. Sonia María Veiras. Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela. Jefe de Sección en el servicio de Anestesia y Reanimación. Provincia de A Coruña.



ANTICOAGULACIÓN Y ANESTESIA REGIONAL

La primera guía comentada1 es la dedicada a anticoagulación y anestesia regional (Guías ESAIC 2022). Los fármacos antitrombóticos incrementan el riesgo de sangrado. El riesgo de incidencia de hematoma es bajo en técnicas de anestesia neuroaxial, pero si ocurre puede conllevar dramáticas consecuencias. La incidencia de hematoma espinal se ve incrementada en caso de concomitancia de terapias antitrombóticas.

El tiempo de intervalo libre de fármaco antes de un bloqueo de neuroeje o de un bloqueo nervioso profundo debe modificarse en función de los siguientes factores:

  Dosis de fármaco
  Función renal del paciente
  Punción hemática
  Niveles medidos de fármaco
  Existencia de reversores específicos.

Sin embargo, el intervalo libre de fármaco no se modifica por:

  El hecho de que el proceso sea ecoguiado
  Ni por combinaciones de fármacos antitrombóticos
  Ni por escalas de riesgo de sangrado.

Para la realización de bloqueos nerviosos superficiales no hay necesidad de guardar intervalos libres de fármaco.

En el caso concreto de anticoagulantes directos es fundamental distinguir si el paciente recibe dosis altas o bajas, determinar la función renal como predictor de tiempo de eliminación y si se dispone de medición de niveles plasmáticos, debería realizarse. En cuanto a la aspirina, la guía también diferencia entre dosis bajas y altas.

En lo que respecta a un paciente tratado con cualquiera de estos fármacos tras una anestesia regional, debe establecerse el momento en el que se reintroducirán.

ESTRATEGIAS DE TRANSFUSIÓN EN PACIENTES CRÍTICOS CON HEMORRAGIA - ESICM -

La segunda guía comentada2 es la referente a la transfusión del paciente sangrante en UCI (Guía de la ESICM 2021), que pone en la balanza los riesgos y beneficios que conllevan las estrategias transfusionales. Una guía previa de esta Sociedad Científica publicada en 20203 aportó recomendaciones acerca de la estrategia transfusional en el paciente NO sangrante. En este caso, la guía ESICM 2021 nos proporciona 2 recomendaciones fuertes, 13 recomendaciones condicionales y 11 recomendaciones con discrepancias.

En el escenario concreto del sangrado masivo, la guía propone una ratio inicial de terapia de al menos 1 unidad de plasma por cada 2 concentrados de hematíes, hace hincapié en la importancia de parar el sangrado y en que tan pronto como sea posible, se debe realizar un feedback de la terapia basándose en Point of care.

ABORDAJE DE LA ANEMIA EN EL PACIENTE QUIRÚRGICO - ICCAMS-

El tercer documento de consenso4 trata sobre el manejo de la anemia en el paciente quirúrgico, reconociendo que es una entidad de gran prevalencia en el postoperatorio (84-90%), y muy prevalente también en el preoperatorio (34-56% de los pacientes). Su peligrosidad en el perioperatorio fue puesta de manifiesto por Fowler en su metanálisis de 20155.

Los objetivos del documento se basan en el screening y diagnóstico de la anemia en el perioperatorio, así como en su prevalencia y evolución, y en el manejo preoperatorio de la anemia mediante la administración de hierro. Para ello, este documento de consenso analiza y estratifica los artículos publicados en los últimos 10 años, de los que hay 200 ensayos clínicos aleatorizados, 103 revisiones sistemáticas y 10 guías de práctica clínica.


BIBLIOGRAFÍA

1. Kietaibl S, Ferrandis R, Godier A, Llau J, Lobo C, Macfarlane AJ, et al. Regional anaesthesia in patients on antithrombotic drugs: Joint ESAIC/ESRA guidelines. Eur J Anaesthesiol. 2022;39(2):100-32.

2. Vlaar APJ, Dionne JC, de Bruin S, Wijnberge M, Raasveld SJ, van Baarle F, et al. Transfusion strategies in bleeding critically ill adults: a clinical practice guideline from the European Society of Intensive Care Medicine. Intensive Care Med. 2021;47(12):1368-92.

3. Vlaar AP, Oczkowski S, de Bruin S, Wijnberge M, Antonelli M, Aubron C, et al. Transfusion strategies in non-bleeding critically ill adults: a clinical practice guideline from the European Society of Intensive Care Medicine. Intensive Care Med. 2020;46(4):673-96.

4. Anaemia management in surgical patients-Recommendations from an international consensus conference ICCAMS (Society for the advancement on patient blood management -SABA- and Network for the advancement on patient blood management, haemostasis and thrombosis-NATA).

5. Fowler AJ, Ahmad T, Phull MK, Allard S, Gillies MA, Pearse RM. Meta-analysis of the association between preoperative anaemia and mortality after surgery. Br J Surg. 2015;102(11):1314-24.


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SATELLITE SYMPOSIUM VIFOR PHARMA: URGENT NEED OF PBM IN OBSTETRICS
Autora: Dra. Sonia María Veiras. Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela. Jefe de Sección en el servicio de Anestesia y Reanimación. Provincia de A Coruña.



PBM - WHY IS IT IMPORTANT AND URGENTLY NEEDED IN OBSTETRICS?

La hemorragia postparto (HPP) supone el 22% de causas de mortalidad maternal1. El incremento de la edad de las gestantes y la mayor tasa de cesáreas son factores implicados en el aumento de su incidencia.

El 93% de las HPP son prevenibles con un diagnóstico y tratamiento adecuados.

Los tres pilares del PBM2 en Obstetricia son:




¿Podemos identificar factores de riesgo de HPP?

  2/3 de los pacientes con HPP no tienen factores de riesgo durante la gestación.
  Por tanto, todas las gestantes deben considerarse como de riesgo para HPP.
  Sin embargo, algunas mujeres con condiciones concretas tienen un riesgo muy elevado y precisan especial
   atención:
    -  Placenta anómala, grandes fibromas uterinos, anemia gestacional no tratada, gran multiparidad (> 4),
        preeclampsia, síndrome HELLP, edad materna avanzada, obesidad o riesgos derivados del feto
        (macrosomía, polihidramnios, gesta múltiple).

RETOS DEL PBM EN OBSTETRICIA

  Identificar mujeres con riesgo de HPP.
  Vigilar a aquellas mujeres de bajo riesgo.
  Estrategias médicas: Uterotónicos, ácido tranexámico, fibrinógeno, rFVIIa.
  Estrategias quirúrgicas: balón de Bakri, suturas uterinas hemostáticas, embolización de la arteria uterina,
   empleo del recuperador de sangre3 y de la transfusión autóloga empleando filtros de deplección leucocitaria
   para mayor seguridad.
  Reducción de transfusiones (política transfusional restrictiva, si no hay sangrado activo, umbral transfusional
   en Hb < 7 gr/dl, transfusión de los concentrados de hematíes de 1 en 1, comprobando el efecto sobre el
   hematocrito antes de proceder a nueva transfusión)4,5.
  Abordaje multidisciplinar

PBM in Obstetrics: Who needs to know what?

Más del 40% de mujeres gestantes y más del 30% de mujeres no gestantes presentan anemia. La anemia es por tanto un problema generalizado de Salud Pública, que se ve agravado en el embarazo ya que el déficit de hierro se incrementa con el embarazo y no se compensa mediante la ingesta dietética diaria. El hierro oral debe ser prioritario y precoz teniendo en cuenta que en muchas ocasiones existe deficiencia de hierro sin anemia6.



Es necesario insistir en el cumplimiento terapéutico y promover la educación en las mujeres, aconsejándolas sobre la forma correcta de tomar el hierro. Se recomienda la vía parenteral si no hay respuesta o no se tolera el hierro oral, o si es necesaria una repleción rápida del mismo. El hierro IV es rápido, eficaz y bien tolerado, con muy raros efectos secundarios.

La política transfusional en el puerperio debe ser restrictiva, con dinteles transfusionales de 7 gr de Hb salvo que exista compromiso cardiovascular.

Sabemos que el déficit de hierro es frecuente, que es vital la detección, el tratamiento y el seguimiento porque es una entidad corregible. Sin embargo, en ocasiones tenemos dudas sobre cuál es el suplemento de hierro más conveniente, por qué vía, qué dosis, cuándo y cuánto tiempo.

El hierro participa en numerosos procesos metabólicos importantes no sólo para la madre sino también para la correcta neurogénesis del feto, con repercusiones sobre el aprendizaje y la memoria. Influye en la salud mental materna7,8 y en la incidencia de depresión puerperal.

El futuro se encamina hacia la detección e identificación precoz de este déficit de Fe+ y la corrección de forma individualizada y adecuada a cada mujer.


BIBLIOGRAFÍA

1. Bhutta ZA, Black RE. Global maternal, newborn, and child health--so near and yet so far. N Engl J Med. 2013;369(23):2226-35.

2. Surbek D, Vial Y, Girard T, Breymann C, Bencaiova GA, Baud D, et al. Patient blood management (PBM) in pregnancy and childbirth: literature review and expert opinion. Arch Gynecol Obstet. 2020;301(2):627-41.

3. Goucher H, Wong CA, Patel SK, Toledo P. Cell Salvage in Obstetrics. Anesth Analg. 2015;121(2):465-8.

4. Muñoz M, Peña-Rosas JP, Robinson S, Milman N, Holzgreve W, Breymann C, et al. Patient blood management in obstetrics: management of anaemia and haematinic deficiencies in pregnancy and in the post-partum period: NATA consensus statement. Transfus Med. 2018;28(1):22-39.

5. Neb H, Zacharowski K, Meybohm P. Strategies to reduce blood product utilization in obstetric practice. Curr Opin Anaesthesiol. 2017;30(3):294-9.

6. Pavord S, Myers B, Robinson S, Allard S, Strong J, Oppenheimer C. UK guidelines on the management of iron deficiency in pregnancy. Br J Haematol. 2012;156(5):588-600.

7. Numakawa T, Richards M, Nakajima S, Adachi N, Furuta M, Odaka H, et al. The role of brain-derived neurotrophic factor in comorbid depression: possible linkage with steroid hormones, cytokines, and nutrition. Front Psychiatry. 2014;5:136-.

8. Coe CL, Lubach GR, Shirtcliff EA. Maternal stress during pregnancy predisposes for iron deficiency in infant monkeys impacting innate immunity. Pediatr Res. 2007;61(5 Pt 1):520-4.



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Comité Redactor:

   
 

Dra. Pilar Marcos
Medicina Intensiva.
Hospital Germans Trias i Pujol,
Badalona, Barcelona.

Dra. Sonia María Veiras
Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela.
Jefe de Sección en el servicio de Anestesia y Reanimación
Provincia de A Coruña

Dra. Raquel Ferrandis Comes
FEA Anestesiología y Reanimación
Hospital Universitari i Politècnic La Fe, Valencia
Miembro del grupo de trabajo SEDAR-COVID

Dr. Lluís Riera
Medical Scientific Liaison - Coagulación
CSL Behring Biotherapies for Life™

Dr. José Aznar
Director Médico en CSL Behring Biotherapies for Life™

 

 

 

     





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